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2018-09-21 19:45 来源:汉网

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2018内科主治考试辅导:肺脓肿

分类:内科主治医师 | 更新时间:2018-09-21 | 来源:转载
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2018内科主治考试辅导:肺脓肿

  肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓感染,发病男多于女。其早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死、液化,由肉芽组织包绕形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽,脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰有臭味。典型者X线显示肺实质圆形空腔伴含气液平面,多发生于青壮年,近年来发病率明显降低。

  (一)病因和发病机制

  1.吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当患者有意识障碍时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫与气道防御清除功能下降等,可使吸入的病原菌致病;还可由于患鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物增多而被吸入致病。仰卧位时,好发上叶后段或下叶背段,坐位易发下叶后基底段。右侧位,好发于右上叶前段或后段形成的腋亚段。

  2.继发性肺脓肿某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿;支气管异物气道阻塞,肺部邻近器官化脓性病变如膈下脓肿,肾周脓肿,穿破至肺亦可形成肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发右肝顶部,穿破膈至右肺下叶形成阿米巴脓肿。

  3.血源性肺脓肿因痈、疖、骨髓炎、皮肤外伤感染等导致的败血症,菌栓经血播散至肺。致病菌以金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌为常见。

  (二)临床表现

  1.症状:①多为急性起病,患者感畏寒、高热,体温达39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛,且与呼吸有关。病变范围大,会出现气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。②如感染不能及时控制,于发病的10~14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300~500mL。约有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咯血,伴高热、胸痛等。④咳出大量脓痰后,体温下降,毒血症状减轻。⑤肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性胸痛、气急,出现脓气胸。⑥慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。⑦血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,咯血很少见。

  2.体征:①初起时肺部可无阳性体征,或于患侧出现湿啰音;病变继续发展,可闻及支气管呼吸音;②肺脓腔增大时,可出现空瓮音;③病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。④慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。⑤血源性肺脓肿体征大多阴性。

  (三)实验室检查

  急性肺脓肿血白细胞总数达(20~30)×109/L,中性粒细胞在90%以上,核明显左移,常有毒性颗粒。典型咳出的痰呈脓性、黄绿色,可夹血,留置分层。(典型特征考生要牢记)慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少。

  (四)诊断和鉴别诊断

  ①对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔、液平,作出急性肺脓肿的诊断。②有皮肤感染疖、痈等化脓性病灶或吸毒者患心内膜炎,出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性小脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。③痰、血培养,包括细菌培养以及药物敏感试验,对确定病因诊断、指导抗菌药物的选用有重要价值。应与下列疾病相鉴别。

  1.细菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇疱疹、铁锈痰不含有大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或肺段性实变,或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空腔形成。当应用抗生素治疗高热不退,咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。

  2.空洞型肺结核继发感染①起病缓慢,病程长,可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗,食欲减退或有反复咯血。②X线胸片显示空洞壁较厚,一般无液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的结核播散灶。③当合并化脓性肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰,且由于化脓性细菌大量繁殖痰中难以找到结核菌,此时要细心询问病史。

  3.支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。40岁以上肺局部反复感染、且抗生素疗效差的患者,要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎可能,应常规作纤支镜检查,以明确诊断。鳞癌病变可坏死液化,形成空洞,但无毒血症和急性感染症状。X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润,肺门淋巴结可有肿大,可与肺脓肿鉴别,经纤支镜肺组织活检,或痰液中找到癌细胞,肺癌的诊断得以确立。

  4.肺囊肿继发感染炎症反应相对轻,囊壁较薄,无明显中毒症状和咳较多脓痰。当感染控制,炎症吸收,应呈现光洁整齐的囊肿壁。如能和以前X片对照,更易诊断。

  (五)治疗

  急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流。①急性肺脓肿的感染细菌包括厌氧菌一般均对青霉素敏感,如为脆弱类杆菌感染,改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。当疗效不佳时,要注意根据细菌培养的药物敏感试验结果选用抗菌药物;②痰液引流是提高疗效的措施,身体状况较好者可采取体位引流排痰,痰粘稠不易咯出者可用.祛痰药或雾化吸入,经纤支镜冲洗及吸引。③少数患者疗效不佳,需考虑手术治疗,其手术适应证为:肺脓肿病程超过3个月,内科治疗不能减少脓腔,并有反复感染、大咯血经内科治疗无效;伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者。

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